附件2

四川省社会力量设立科学技术奖

备 案 信 息 表

设奖名称

设奖机构

主管部门盖章

四川省科学技术厅制

一、基本情况表

设奖名称
设立时间
设奖者（盖章）
上级主管部门
承办组织	名 称
社会信用代码
组织单位类型	高等院校□ 科研院所□ 企业□

协会□ 学会□ 其他□
业务主管部门
奖励资金

来 源	□企事业组织捐赠 □社会团体捐赠 □个人捐赠 □奖励基金

□自有资金 □其它（若勾选此项，请作说明：）
奖励规模	奖励总成果数/次
奖励总人数/次
奖励范围	是否面向全省 □是 □否
工作经费	万元（人民币）	奖金总额	万元（人民币）
奖励的科学技术领域
奖励设置、奖励等级及奖金额度	奖项名称	等级设置	奖励对象	奖金（万元）
□人物 □项目 □其它
□人物 □项目 □其它
□人物 □项目 □其它
可插入行
□人物 □项目 □其它
奖励周期	□一年一次 □两年一次 □三年一次 □其它
设立奖项是否涉及关键技术、生物安全、人文伦理等有关国家安全和社会高度敏感领域	□否

□是（若勾选此项，请作说明，并明确是否向省科技厅报告、核准）
网站地址
参评项目是否科技评价	□是 □否
专职人员数
兼职人员数
联系人
固定电话
手机
Email

二、设奖目的、奖励范围及对象

设奖目的：

奖励范围及对象：

三、设奖者登记表

设奖者（签字或盖章）：

设 奖 者
照

片

（2寸免冠）
负责人姓名
性别
年 月 日	民族
工作单位通信地址
邮政编码
办公电话图文传真
联系人姓名
联系电话
设 奖 者 简 介

（纸面不够或多个设奖者可加页）

四、承办组织登记表

承办组织
负责人姓名
性别
政治面貌
年 月 日	民族
职 称
工作单位通信地址
邮政编码
电子信箱
办公电话
在评审机构中

担任何职务
是否专职
专职人员姓名	性别	出生年月	文化程度	联系电话
承 办 组 织 简 介

（纸面不够可加页）

五、终评机构成员名单

六、奖励证书及用章式样

七、附件材料

（一）所设立科学技术奖的奖励章程或奖励办法、实施细则等；

（二）所设立科学技术奖的承办组织法人登记证书、组织机构代码证(pdf）；

（三）所设立的科学技术奖的承办组织办公场所使用权证明(pdf）；

（四）所设立的科学技术奖的经费来源证明(银行开户证明、存款证明等pdf）；

（五）其他材料。