附件2

四川省省级科普基地评估自查表

基地名称 （盖章）

法定代表人 （签字）

联系人及电话

填表日期

四川省科学技术厅制

填写说明

1.严格按照报表设定的格式如实填写，不得自行增删报表栏目（内部表格可自行扩充），字体统一采用5号宋体。

2.“依托单位”需为法人单位名称。

3.报表采用A4复印纸双面打印装订，要求目录和页码标注清晰，另行提供的材料应与申报表一并装订。

4.单位应对所提供材料的真实性负责，由单位负责人签字，加盖单位公章后报出。

一、基本信息
基地名称
依托单位
上级主管单位
详细地址
通讯地址
邮政编码
法定代表人
联系人
联系电话
电子邮箱
二、基地类型（单选）

□场馆类 □自然保护地类 □生产示范类 □教育培训类 □信息传媒类

注：具体释义参见《四川省省级科普基地管理办法》（川科奖〔2020〕5号）
三、科普人员（人数）	专职人员
兼职人员
四、科普场地面积（㎡）	总面积
展教面积
五、年度对外开放时间（天/年，近三年）	总天数
实行优惠或免费开放时间
六、参观人数（人次/年）
七、年度科普经费支出（万元/年，近三年）

行政支出
场馆基建
科普活动
其他支出
八、主要科普设施

九、近三年科普工作开展情况（需提供开展科普活动的文字、图片、视频等证明材料作为附件）

十、未来三年科普工作规划

十一、管理（人、财、物等）制度建设情况（需提供证明材料作为附件）

十二、基地运行中存在的问题和发展建议

十三、基地近三年获得荣誉（需提供证明材料作为附件）

十四、单位承诺书

本单位承诺，本材料符合国家各项法律法规，填报内容真实有效，对填报内容承担一切责任。

单位负责人（签字）

单位（公章）

年 月 日

十五、市（州）科技行政主管部、省级主管部门或中央在川单位审核意见及联系人

主管部门负责人（签字）

单位（公章）

年 月 日

联系人： 联系电话：